Anamnese Pediátrica
Modelo de anamnese para atendimento pediátrico.
Descrição: # Ambulatório de pediatria de PAPMV. # Acompanhante: # Caderneta: ()S ()N # Consulta de 1ª vez (H. gestacional e de H. crescimento é só na 1ª consulta). # QP: “O que te trouxe aqui hoje?” # HDA: Informar quem está relatando as informações. # H FISIOLÓGICA: Hábito urinário (volume, odor e coloração), hábito intestinal (frequência, odor e consistência) e sono (padrão de sono x vigília e onde dorme, se é na cama, berço). Troca em média de x a x fraldas de diurese/dia. Evacuação diária com fezes xxx. X despertares noturnos. # HPP: doenças da infância (rubéola, varicela, sarampo, coqueluche). Doenças infectocontagiosas (Mão-Pé-Boca, meningite). Alergias. Medicações. Internações, traumas, cirurgias, transfusão sanguínea. # HISTÓRIA ALIMENTAR: tipo de aleitamento (materno, misto ou fórmula). Introdução alimentar. Sempre perguntar como é a alimentação durante o dia, horários, como é preparado e ofertado. # H GESTACIONAL: Mãe x anos, G_ P_ A_. Pré natal com x consultas a partir de x semanas (mínimo de 6 consultas). Comorbidades da gravidez (DMG. DHEG). Etilista/tabagista/drogas. Tipo de parto: Apgar: Capurro: Peso ao nascimento: TS mãe: | TS RN: Testes de triagem neonatal: teste do pezinho normal, teste da orelhinha normal, teste do coraçãozinho normal, reflexo vermelho normal. # H CRESCIMENTO: PC entre Z score Peso entre Z score Estatura entre Z score IMC entre Z score # H DESENVOLVIMENTO: marcos da caderneta. # H VACINAL: caderneta vacinal adequada para a idade. # H SOCIAL: condições de moradia, renda destinada à criança, acesso a saneamento básico e luz elétrica. # H FAMILIAR: # AO EXAME: - Sinais vitais: SATO2: % a.a | FC: bpm | FR: irpm | Temperatura: °C ANTROPOMETRIA: - Comprimento: - Peso: - IMC: - Lactante em bom estado geral, ativo e reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, enchimento capilar < 3 segundos, estável hemodinamicamente. - CABEÇA E PESCOÇO: fácies atípica, mobilização ativa e passiva preservada, ausência de linfonodomegalia, nuca livre, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Fontanela anterior normotensa, 3cm/3cm. Fontanela posterior normotensa, 0,5/0,5cm. - RINOSCOPIA: cornetos nasais eutróficos, ausência de drenagem/secreção, rinorréia e epistaxe. - OROSCOPIA: amígdalas tróficas, ausência de hiperemia, sem exsudatos em orofaringe, palato íntegro. -OTOSCOPIA: - ACV: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros audíveis. - AR: murmúrio vesicular universalmente audível, em ambos hemitórax, sem a presença de ruídos adventícios. - ABD: globoso, flácido e com presença de diástase abdominal retro abdominal. Timpânico. Ausência de massas e/ou visceromegalias, indolor a palpação superficial e profunda, ausência de irritação peritoneal. - GENITÁLIA: feminina/masculina, sem alterações. - MMII: mobilidade preservada, ausência de sinais de artrite e/ou vasculite, pulsos presentes e simétricos, sem edemas. - REFLEXOS: reflexo de busca e voracidade presente, reflexo de sucção presente, reflexo de preensão palmar presente, reflexo de preensão plantar presente, reflexo de moro presente. - GANHO DE PESO: Xg ao dia, desde o dia da alta (xx/xx/xxxx). - COTO UMBILICAL: cicatrizado. # IMPRESSÃO MÉDICA: lactante em bom estado geral, com aleitamento materno exclusivo e bom ganho ponderal, crescimento e desenvolvimento adequados para a idade e caderneta vacinal adequada para a idade. # CONDUTA: 1. 2. Orientações gerais para a faixa etária, preenchimento da caderneta da criança. 3. Orientação de retorno com 3 meses de vida. COLA: - FC RN: 120 a 160 bpm | FR RN: 30 a 60 irpm | Temp. axilar: 36,5 a 37,5 °C.